佛山职工医保待遇支付标准

1、住院(含门诊特殊项目)医疗费用。

医保统筹基金支付额=[住院费用总额-不纳入医保范围费用(包括自费药和乙类药自付部分、高新仪器检查治疗自负部分、床位超标部分、其他不纳入范围的费用等)-起付标准(详见表1)]×报销比例(详见表2 )。余额由个人支付。每个参保人每个社保年度累计医保统筹基金最高支付限额不超过10万元，超过部分的金额由补充医疗保险(商业保险公司)负责赔付。

表 1：统筹基金起付标准(元)

统筹基金

起付标准

医院等级

起付标准（元）

在职

一级

400

二级

600

三级

1200

退休

一级

300

二级

500

三级

1000

表2：报销比例(%)

医院级别

在职

退休

备注

一级

98

100

因恶性肿瘤、心脑疾病手术治疗以及

肝、肾和骨髓移植在三级医院住院的

参保人，报销比例为90%。

二级

90

93

三级

85

85

注： 1)经市定点医院转诊并经社保局核准到市外指定医院住院的，按市内同级定点医院的支付比例支付;

2)因病情需要，经社保局核准直接到市外指定医院住院的，按市内同级定点医院支付比例的90%支付;

3)经社保局核准到市外非指定医院住院的，按市内同级定点医院支付比例的 60% 支付;

4)未经社保局核准自行到非定点医院住院的，不予支付。

2、补充医疗保险

补充医疗保险支付额=(住院费用总额-不纳入医保范围费用-医保基金最高支付限额-纳入医保范围个人支付额)×90%。

每人每个社保年度补充医疗保险累计赔付的最高限额不超过20万元。

★ 职工医保补充保险待遇申请

参保人发生超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的医疗费用，按下列办法办理：1、在市内联网定点医院住院的，与基本医疗保险待遇一并结算。

2、在市区内未联网医院和经批准到市外医院住院的，带备下列资料到我局任一社保分局办理：

① 参保人身份证，代办的需提供代办人的身份证;

② 住院费用收据原件;

③ 出院小结、出院证明或诊断证明(死亡的，提供死亡证明书)原件及复印件;

④ 住院费用明细清单;

⑤参保人佛山市内开户的建行或农行活期存折首页复印件(死亡的，由第一顺序继承人出具授权委托书指定委托一人办理，并提供被委托人建行活期存折复印件)。

⑥经社保局同意转外地住院的相关证明材料复印件。